Magazin
Ausgabe Februar 2010
Schwerpunkt: Pflegestufen
Es kommt nicht überraschend, aber trotzdem plötzlich!“ Die 83-jährige Mutter von Margit Voss* wird in wenigen Tagen aus dem Krankenhaus entlassen. Bisher konnte sich die Seniorin daheim allein versorgen. Doch seit sie wegen eines leichten Schlaganfalls ins Krankenhaus musste, ist dies nicht mehr möglich. Das Gehen gelingt nur noch mithilfe eines Rollators, sie braucht Hilfe bei der Körperpflege und beim Ankleiden. Wenn sie nachts aufwacht, ist sie manchmal verwirrt und kann deshalb nicht mehr allein in ihrer Wohnung bleiben. Elvira Voss möchte zu ihrer pensionierten Tochter ziehen, die wegen eines Rückenleidens jedoch nicht in der Lage ist, ihre Mutter zu stützen oder aufzurichten, um ihr zum Beispiel aus dem Bett zu helfen. Nun stehen Margit Voss und ihr berufstätiger Mann vor der Frage: Können wir mithilfe eines ambulanten Pflegedienstes die Betreuung selbst übernehmen? Oder suchen wir kurzfristig einen Pflegeheimplatz? Worauf müssen wir bei der Entscheidung achten? Und was ist mit den Kosten?So wie in diesem Beispiel geht es vielen Betroffenen und ihren Angehörigen. Was man in der ersten Aufregung nicht vergessen sollte: Pflegebedürftige erhalten nur auf Antrag Leistungen von der Pflegekasse – und dieser Antrag sollte möglichst früh gestellt werden.
* Name von der Redaktion geändert
Was heißt „pflegebedürftig“?
Nach dem Pflegeversicherungsgesetz ist pflegebedürftig, wer „wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf“. Um Pflegeleistungen zu erhalten, müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:
- Der Pflegebedarf besteht mindestens sechs Monate.
- Es handelt sich um „Pflegerische Hilfeleistungen“ im Sinne der Pflegeversicherung (siehe unten)
- Es werden mindestens einmal am Tag zwei Hilfeleistungen aus dem Bereich Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und zusätzlich hauswirtschaftliche Versorgung benötigt.
Pflegerische Hilfeleistungen
Hilfe bei der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden,Hautpflege, Zahnreinigung und-pflege, Frisieren, Rasieren, Toilettengängeund Inkontinenzpflege.Nicht dabei: Haareschneiden,Maniküre, Pediküre.
Hilfe bei der Ernährung: Die mundgerechte Zubereitung des Essens und die Nahrungsaufnahme (von der Handhabung des Bestecks über das Anreichen zum Mund bis zur Gabe von Sondennahrung). Nicht dabei: Kochen.
Hilfe zur Mobilität: Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Umlagern von Bettlägerigen, Gehen und Stehen, Treppensteigen, die Wohnung verlassen und wieder heimkehren, Arztbesuche, Behördengänge. Nicht dabei: Spazierengehen oder der Besuch des Seniorentreffs.
Hilfe im Haushalt: Beim Einkaufen und Kochen, beim Wohnungsputz und Geschirrspülen, bei der Wäschereinigung sowie beim Heizen. Lebt der Pflegebedürftige mit Angehörigen zusammen, zählt nur der Zeitaufwand, der für die Versorgung des Betreuten nötig ist.
Bedenken Sie also: Wer die tägliche Körperpflege noch leidlich oder mit geringen Hilfen selbst erledigen kann, (fast) ohne Hilfe Hausessen und sich bewegen kann, es aber nicht mehr schafft, seinen Haushalt selbst zu bewerkstelligen, gilt nicht als pflegebedürftig. Der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege – also bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität – ist entscheidend.
Antrag und Bewilligungsverfahren
Wenn Sie ihren Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung geltend machen wollen, müssen Sie zunächst bei Ihrer Pflegekasse schriftlich oder telefonisch einen formlosen Antrag auf „Festsetzung der Pflegebedürftigkeit“ stellen. Ein ärztliches Attest oder eine persönliche Begründung sind dazu nicht nötig.
1. Antrag: Die Pflegekasse schickt Ihnen danach ein Antragsformular zu. Nach der Bewilligung erhalten Sie die Leistungen rückwirkend ab dem Datum Ihrer formlosen Antragstellung. Deshalb ist es sinnvoll, den Antrag schriftlich mit Datumsangabe zu stellen und eine Kopie für Ihre Unterlagen zu behalten.
2. Hausbesuch des MDK: Etwa zwei Wochen nach Eingang des ausgefüllten Antragsformulars meldet sich der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zum Hausbesuch an, um zu prüfen, welche Pflegestufe vorliegt. Auf der Basis seines Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung.
3. Fristgerechte Bearbeitung: Zwischen Antragstellung und Leistungsbewilligung dürfen höchstens fünf Wochen verstreichen. Wenn Sie in dieser Zeit eine Pflege durch Fachkräfte in Anspruch nehmen, müssen Sie diese zunächst selbst bezahlen. Sie bekommen die Kosten später von der Kasse erstattet, allerdings nur im Rahmen der bewilligten Sachleistungen (Belege aufheben!). Besteht akuter Pflegebedarf, gilt eine verkürzte Bearbeitungsfrist von einer Woche.
4. Bewilligung der Leistung: Nach Abschluss dieses Verfahrens versendet die Kasse einen schriftlichen Bescheid, der über die vorgenommene Einstufung, über den Beginn, den Umfang und die Art der bewilligten Leistungen informiert. Dies geschieht in der Regel etwa zwei Wochen nach dem Hausbesuch des Gutachters.
Tipp: Wird Ihr Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt, bleibt es Ihnen offen, zu einem späteren Zeitpunkt einen erneuten Antrag zu stellen. Manchmal reicht schon eine leichte Verschlechterung des Zustands des Pflegebedürftigen, damit ein Antrag im zweiten Anlauf doch noch bewilligt wird.
Das Pflegegutachten
Der Mitarbeiter oder die Mitarbeiterin des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen errmittelt bei einem Hausbesuch den Pflegebedarf. Weil das Gutachten – genauer: der darin festgestellte Zeitaufwand für die Pflege – darüber entscheidet, ob der Antrag auf Pflegeleistungen durchgeht, ist es wichtig zu wissen, wie das Ergebnis zustande kommt.
Zeitfenster: Die Pflegekassen haben in ihren Einstufungsrichtlinien** Zeitfenster formuliert, die den Gutachtern helfen sollen, den Zeitaufwand für die einzelnen Tätigkeiten einzuschätzen. Für eine Ganzkörperwäsche werden zum Beispiel 20 bis 25 Minuten angesetzt. Diese Richtwerte sind jedoch nicht verbindlich. Es gilt stets der individuelle Hilfebedarf.
** Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit: www.mds-ev.org
Erschwerende Umstände: Als Faktoren, die die benötigten Pflegezeiten verlängern können, gelten zum Beispiel die Pflege erschwerende räumliche Verhältnisse, chronische Schmerzen, motorische Einschränkungen oder ein Körpergewicht von über 80 Kilogramm.
Aktivierende Pflege: Der Pflegebedürftige soll so selbstständig wie möglich bleiben. Die Pflegekasse kann daher nicht verlangen, dass dem Hilfebedürftigen das Essen zum Mund gereicht wird, nur weil dies schneller ginge, als ihm beim selbstständigen Essen zu helfen.
Wohnung und Hilfsmittel: Weisen Sie den Gutachter am besten von sich aus auf problematische Punkte hin – zum Beispiel, wenn es dem Pflegebedürftigen Mühe bereitet, in die Badewanne zu steigen. Schildern Sie auch, wie Sie mit vielleicht schon vorhandenen Hilfsmitteln zurechtkommen. Der Gutachter prüft, ob Ihnen Zuschüsse zur pflegegerechten Anpassung der Wohnung zustehen und welche Hilfsmittel die Pflege erleichtern können.
Tipp: Gehen Sie davon aus, dass Gutachter gehalten sind, eher zu niedrig als zu hoch einzustufen und dass die Pflegekassen sparen, wo sie eine Möglichkeit dazu sehen. Machen Sie sich klar, dass es bei der Einstufung in die Pflegestufen um zugeteilte Minuten geht. Achten Sie deshalb darauf, dass der Gutachter auch wirklich alle zur Versorgung des Pflegebedürftigen nötigen pflegerischen oder hauswirtschaftlichen Tätigkeiten genau festhält.
So können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten
Pflege dokumentieren: In einem Pflegeprotokoll oder Pflegetagebuch (Vordrucke gibt es bei Pflegekassen) sollten Angehörige minutiös festhalten, welche Hilfen erforderlich sind. Dabei möglichst realistisch bleiben. Hilfen detailliert darstellen, am besten mit jedem einzelnen Handgriff. Auch Anleitung und überwachende Betreuung notieren.
Unterlagen bereit halten: Liste aller verordneten Medikamente sowie Angaben zur Krankengeschichte und medizinische Daten, wie sie zum Beispiel aus Hausarztbefunden oder Krankenhausentlassberichten hervorgehen, vorlegen.
Pflegeperson ist anwesend: Bei der Begutachtung sollte eine Vertrauensperson zugegen sein. Das kann ein Angehöriger oder eine Pflegefachkraft sein. Demenz beschreiben: Machen Sie deutlich, wo der ältere Mensch ständig Hilfe braucht, weil er Dinge nicht mehr in einem sinnvollen Ablauf erledigen kann. Beispiel: Der Vater putzt mit der Zahnbürste nicht die Zähne, sondern das Waschbecken.
Nichts beschönigen: Pflegebedürftige alte Menschen neigen häufig dazu, ihre Probleme herunterzuspielen. Das kann ihren Anspruch auf angemessene Hilfe empfindlich einschränken.
Pflegeversicherung ist nur „Teilkasko“
Was die soziale Pflegeversicherung zahlt (siehe Grafik auf Seite 14), deckt in der Regel nur einen Teil der Kosten, die für das Pflegeheim oder den ambulanten Dienst anfallen. Den Rest müssen Pflegebedürftige selbst zahlen. Ein Beispiel: Der Heimplatz kostet 2.900 Euro, die Pflegeversicherung zahlt 1.510 Euro (Stufe III). Das macht 1.390 Euro Eigenbehalt, der die Rente des Pflegebedürftigen von 1.200 Euro aufzehrt. Bleibt eine Restschuld von 190 Euro. Verfügt der Pflegebedürftige über kein Vermögen, springt der Sozialhilfeträger ein. Er wird versuchen, sich das Geld von den Angehörigen zu holen. Doch hat das Grenzen: Der Ehegatte des Pflegebedürftigen muss zum Beispiel das selbst genutzte Häuschen nicht verkaufen. Und die Kinder pflegebedürftiger Eltern müssen zuerst für die eigene Familie, also Ehegatten und Kinder, aufkommen. Auch Aufwendungen für die eigene Altersvorsorge haben Vorrang vor dem Elternunterhalt.
Hilfen bei „Pflegestufe 0“
Wer die Mindestvoraussetzungen für die Einstufung in eine Pflegestufe nicht erfüllt („Pflegestufe 0“), kann trotzdem so stark auf Hilfe angewiesen sein – etwa durch eine Erkrankung –, dass er ohne Unterstützung überfordert und gefährdet ist. Welche Leistungen sind in diesem Fall möglich?
Betreuungsgeld: Viele Demenzkranke benötigen eine überwachende Betreuung rund um die Uhr, obwohl sie sich vielleicht noch allein anziehen oder selbstständig zur Toilette gehen können, wodurch der Zeitaufwand für die Grundpflege relativ gering bleibt. Unabhängig von der Pflegestufe wird der besondere Pflegebedarf Demenzkranker durch den Anspruch auf ergänzende Betreuungsleistungen von jährlich bis zu 2.400 Euro berücksichtigt.
Häusliche Krankenpflege: Wenn sie ärztlich verordnet wird, zahlt die Krankenkasse. Das geschieht dann, wenn hierdurch ein Krankenhausaufenthalt verhindert oder verkürzt werden kann. Zum Beispiel: Versorgung von Wunden, Vorbeugung von Wundliegen (Dekubitus), Katheterversorgung sowie Verabreichen von Spritzen und Medikamenten. Im Rahmen der häuslichen Krankenpflege bieten viele Kassen auch Leistungen an, die die Pflegeversicherung der Grundpflege zurechnet, wie Körperpflege, Hilfe beim Essen und im Haushalt.
Hilfe zur Pflege: Wer bedürftig ist, kann sich an das Sozialamt wenden. Dieses zahlt neben „Hilfe zur Pflege“ zum Beispiel auch Hilfen zur Teilnahme am sozialen Leben. So oder so: Wer im Alter auf Hilfe angewiesen ist, braucht sich nicht dafür zu schämen! Auch sind Leistungen der Pflegeversicherung keine Almosen, sondern Ansprüche, die Sie als Beitragszahler erworben haben. Nutzen Sie daher Ihr Recht auf eine angemessene Pflege.
Pflegestufe – was ist das?
Die Pflegestufe richtet sich danach, wie viel und wie oft Hilfe benötigt wird. Dazu zählt neben Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) auch die hauswirtschaftliche Versorgung. Berechnet wird die Zeit, die eine Laienpflegekraft aufwenden muss.Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit
Erforderlich ist ein Zeitaufwand von mindestens 90 Minuten täglich. Auf die Grundpflege müssen mindestens 45 Minuten entfallen (mindestens zwei Verrichtungen einmal täglich). Zusätzlich wird mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.Pflegestufe 2 – schwere Pflegebedürftigkeit
Erforderlich ist ein Zeitaufwand von mindestens drei Stunden täglich. Auf die Grundpflege müssen dreimal täglich insgesamt mindestens zwei Stunden entfallen. Zusätzlich wird mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.Pflegestufe 3 – schwerste Pflegebedürftigkeit
Erforderlich ist ein Zeitaufwand von mindestens fünf Stunden täglich. Hilfebedarf für die Grundpflege fällt täglich rund um die Uhr an, auch nachts, insgesamt mindestens vier Stunden. Zusätzlich wird mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.
Widerspruch einlegen
Wenn die Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit niedriger einstuft als erwartet und Sie die Situation bei sich zu Hause als falsch beurteilt empfinden, legen Sie möglichst sofort, spätestens aber innerhalb eines Monats, schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid ein.
Anschreiben
Dazu genügt eine kurze Mitteilung, dass Sie Widerspruch einlegen (per Einschreiben mit Rückschein). Sie muss vom Pflegebedürftigen oder seinem gesetzlichen Vertreter eigenhändig unterschrieben sein. Eine Begründung Ihres Widerspruchs können Sie später nachreichen. Lassen Sie sich dazu von der Pflegekasse eine Kopie des Gutachtens schicken.Begründung
Prüfen Sie das Gutachten Punkt für Punkt. Achten Sie auf die eingetragenen Minutenwerte für die einzelnen Verrichtungen und besonders auch darauf, ob der Gutachter alle notwendigen Hilfeleistungen berücksichtigt hat. Gehen Sie in der Begründung Ihres Widerspruchs klar und ausführlich auf die Angaben ein, die Sie anders beurteilen. Es ist sinnvoll, dabei fachlichen Rat und Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes oder einer Pflegeberatungsstelle in Anspruch zu nehmen.Klage
Wenn die Pflegekasse die Begründung erhalten hat, wird sie das Gutachten überprüfen. Sollte Ihr Widerspruch abgelehnt werden und bestehen begründete Zweifel an der Richtigkeit des Bescheids, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.
